Desa : ..........................
Kecamatan : ................
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
A. KONDISI GEOGRAFIS
1. Batas Wilayah adalah sebagai berikut:
- Bagian Barat berbatasan dengan :
- Bagian Timur berbatasan dengan:
- Bagian Utara berbatasan dengan :
- Bagian Selatan berbatasan dengan:
2. Luas Wilayah adalah : .......... Ha yang terdiri dari :
- Tanah Sawah : ..........................
- Tegalan / Perkebunan : ..............
- Pekarangan / Bangunan : ............
- Hutan Negara :...........................
- Sawah Bengkok : .....................
- Tanah Kas Desa : .....................
- Lain - lain : ...............................
3. Jumlah Dusun
- Dusun A
- Dusun B
- Dusun C
- Dusun D
B. KONDISI DEMOGRAFIS
Jumlah Penduduk : .......... Jiwa ................. KK
Laki - Laki : ................Jiwa
Perempuan : ............... Jiwa
Rumah Tangga Miskin : ............ Jiwa ................KK
Jumlah Penduduk berdasar kelompok umur
- Usia 00 - 01 Tahun : .......... Jiwa
- Usia 01 - 05 Tahun : .......... Jiwa
- Usia 05 - 07 Tahun : .......... Jiwa
- Usia 07 - 18 Tahun : .......... Jiwa
- Usia 18 - 56 Tahun : .......... Jiwa
- Usia 56 keatas Tahun : ....... Jiwa
